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AldaTV
Utente Master
Regione: Piemonte
Prov.: Alessandria
3911 Messaggi |
 Inserito il - 11/06/2010 : 21:49:24
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ciao a tutti, non per fare allarmismo, mentre cercavo i farmaci a cui sono allergica per individuare chimicamente le sostanze che mi creano allergia ho trovato questo interessante articolo sul Gadolinio, ? lunghetto ma merita attenzione, visto la costante facilit? con cui tendono a sottoporci a RMN ripetute nel tempo, che per la SM sappiamo benissimo che non sempre sono dirimenti: poche lesioni e si ? su SAR, molte lesioni e si sta praticamente quasi bene.
vi allego il link per correttezza, e faccio un copia incolla dell'articolo...non odiatemi, ma vi consiglio di LEGGERE TUTTO!!!
andare in questa pagina ed aprire il file con :
[DOC]
Fibrosi nefrogenica sistemica : raccomandazioni all'uso degli ...
il file si apre con la dicitura: reazioni_gadolinio.doc(sola lettura)
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http://www.google.com/search?source=ig&hl=it&rlz=&=&q=gadovist+bayer&aq=1&aqi=g2&aql=&oq=gadovist&gs_rfai=
Gruppo di Lavoro
SIRM-SIN-AINR
Fibrosi nefrogenica sistemica :
raccomandazioni per l?uso degli agenti di contrasto a base di gd
Coordinatore
O. Tamburrini ( Catanzaro )
? SIRM
M. Bertolotto (Trieste)
F.M. Danza (Roma)
F. De Stefano (Genova)
A. Giovagnoni (Ancona)
L. Pescarini (Padova)
A. Ragozzino (Napoli)
? Societ? Italiana di Nefrologia (SIN)
A. Balducci (Roma)
C. Zoccali (Reggio Calabria)
? AINR
Anzalone N. (Milano)
Bozzao L. (Roma)
La SIRM da sempre particolarmente attenta ad ogni tipo di innovazione e segnalazione che possa interessare l?attivit? professionale dei Soci e nel primario interesse dell?utenza, gi? nel documento editato nel 2004 ha precisato che l?orientamento scientifico, sul tema in oggetto, non esclude l?effettuazione di esami pre-contrasto: ? logico e scontato che ai fini di un corretto inquadramento preliminare, alcuni esami mirati possano essere ampiamente giustificati ed indicati. In concreto pu? essere sufficiente un profilo diagnostico semplice , rapido ed economico , sempre comunque previo inquadramento anamnestico concertato tra medico curante/prescrivente e medico radiologo.
Per quanto riguarda i mdc in RM ad uso e.v. , al di l? del rischio generico di ipersensibilit? al farmaco , si ? precisato , nel 2004 , che i piccoli volumi iniettati e le caratteristiche farmacologiche permettessero tranquillit? di impiego tanto che, anche nei riassunti delle caratteristiche dei prodotti e nei fogli illustrativi del momento , non si indicava alcuna controindicazione assoluta n? era espressamente richiesto alcun esame ematochimico preliminare. Comunque , gi? allora si segnal? che come per tutti i farmaci eliminati attraverso l?emuntorio renale , particolare attenzione deve essere posta nei pazienti con funzione renale gravemente compromessa dal momento che l?eliminazione dell?agente di contrasto in casi del genere ? prolungata , con emivita particolarmente lunga (fino ad oltre 20 volte) in caso di insufficienza renale grave( GFR < 30 ml/mn/1.73 m2). Ed ancora , dinnanzi all?impiego da parte di alcune Scuole , nei pazienti definiti ad alto rischio per i mdc organo-iodati, di gadolinium-based contrast media anche a dosaggi elevati , si segnal? che il loro impiego non era codificato anche perch? questi , ad alte dosi , potessero avere effetti nefrotossici. Concetto questo ripreso e ribadito attualmente dall?ESUR con l?assoluta controindicazione all?uso di questi agenti di contrasto per indagini radiografiche ( es. angiografia ).
Tali premesse ? storiche ? appaiono necessarie in questo momento in cui un nuovo scenario si ? aperto per quanto riguarda gli agenti di contrasto in RM ad uso e.v. dopo le segnalazioni in Letteratura di correlazione tra lo sviluppo di Fibrosi Sistemica Nefrogenica e l?esposizione ad alcuni mezzi di contrasto per R.M. a base di gadolinio e tanto nonostante che non sia stato definito con assoluta certezza scientifica il nesso di causalit? tra NSF ed agenti di contrasto a base di gadolinio . Tale correlazione deve essere quindi considerata con estrema attenzione per l?uso molto diffuso di questi agenti di contrasto in RM ( oltre 200 milioni di indagini RM con agente di contrasto a base di Gd ; circa il 40-50% degli esami RM prevedono l?uso di questi mdc ). Come in ogni procedura di imaging , per l?impiego del mdc resta fondamentale, nello svolgimento dell?atto medico radiologico , il principio della giustificazione e dell?indicazione. Tanto in pieno accordo con quanto affermato da Morcos SK ? Il mezzo di contrasto non dovrebbe essere somministrato in assenza di una chiara indicazione. Le metodiche che non richiedono l?uso del mdc sono sempre pi? ampiamente disponibili e dovrebbero essere usate in via preferenziale se possono fornire le informazioni richieste? . D?altro canto , come ribadito recentemente da Bongartz G ? Non si pu? raccomandare di eseguire , come alternativa ad esame RM con agente di contrasto a base di Gd , la TC con mdc nei pazienti con severa insufficienza renale ( se non in trattamento dialitico). La RM basale o altre metodiche di imaging senza l?uso di mdc sono i metodi di scelta?
Le Linee Guida della ESUR riportano tale entit? tra le reazioni avverse tardive e segnalano quale fattore di ? rischio ? una funzione renale gravemente compromessa (GFR < 30 ml/mn) o pazienti in emodialisi o dialisi peritoneale o gi? trapiantati di rene o in attesa di trapianto epatico. Particolare attenzione deve essere posta anche in bambini < 2 anni. Logicamente , il mondo radiologico , con l?immediato intervento anche delle Autorit? Regolatorie Europee , ha richiamato l?attenzione sul problema in oggetto, con precise ed importanti comunicazioni di sicurezza editate dall?AIFA. L?AIFA ha posto precise controindicazioni per alcuni agenti di contrasto a base di gadolinio in determinate situazioni cliniche e per altri precise avvertenze e precauzioni all?uso , sempre in base ai parametri di funzionalit? renale.
La SIRM ha deliberato la costituzione di un Gruppo di Lavoro sul tema con l?adesione della Associazione Italiana di Neuroradiologia , della Societ? Italiana di Nefrologia (SIN ) e della Societ? Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI) con l?obiettivo primario di editare un documento sulle Raccomandazioni all?uso degli agenti di contrasto per RM a base di gadolinio. L?obiettivo primario ? quello di segnalare il problema proponendo ai medici radiologi una modalit? di impiego dei mdc a base di Gd , senza n? una eccessiva preoccupazione n? una sottovalutazione del problema.
Il coinvolgimento della Societ? Italiana di Nefrologia ? apparso essere determinante sulla base e delle specifiche competenze disciplinari e di alcuni dati epidemiologici quali l?incidenza dell?insufficienza renale che nei casi lievi e moderati ? molto pi? frequente di quanto non si pensasse ( circa 1 individuo adulto su 10 si stima , secondo i dati USA , essere affetto da IR cronica).
MDC paramagnetici
Numerosi sono oggi i mezzi di contrasto disponibili per gli studi con Risonanza Magnetica ; quelli con maggiore utilizzo sono complessi a base di gadolinio .
Attualmente sono nove i composti a base di gadolinio approvati in uno o pi? Paesi nel mondo ( Tab I ) , che differiscono riguardo il range di indicazioni approvate, la dose raccomandata, le controindicazioni e particolari condizioni di ? allerta ?
Tab I : Agenti di Gadolinio approvati per uso clinico
Gadopentate dimeglumine (Magnevist?) Europa,USA, Giappone
Gadodiamide ( Omniscan? ) Europa,USA, Giappone
Gadoterate meglumina ( Dotarem? ) Europa
Gadoteridolo ( ProHance? ) Europa,USA, Giappone
Gadobenate dimeglumine ( MultiHance?) Europa , USA
Gadobutrolo ( Gadovist? ) Europa , Canada
Gadoversetamide ( OptiMARK?) USA
Gadoxetico di sodio(Primovist?) (EOVIST?) Europa , USA
Gadofosveset trisodico ( Vasovist? ) Europa
I mezzi di contrasto contenenti gadolinio attualmente autorizzati nell?Unione Europea sono: gadodiamide (Omniscan- GE Healthcare) , acido gadobenico sale dimegluminico (Multihance- Bracco), gadobutrolo (Gadovist ? Bayer Schering Pharma), gadofosveset (Vasovist- Bayer Schering Pharma ), acido gadopentetico sale dimegluminico (Magnevist - Bayer Schering Pharma), acido gadoterico (Dotarem ? Guerbet ), gadoteridolo (Prohance - Bracco), acido gadoxetico di sodico (Primovist - Bayer Schering Pharma).
Meccanismo d?azione
I mezzi di contrasto paramagnetici per risonanza magnetica sono costituiti da uno ione di gadolinio (GdO3+) , elemento di transizione delle terre rare dei lantanidi , dotato di suscettibilit? magnetica per l? elevato numero di elettroni spaiati ( 7 per il gadolinio ) .
I composti di Gadolinio sono in grado di modificare la propria condizione magnetica in presenza di un campo esterno ed influenzare positivamente il campo magnetico locale e pertanto i tempi di rilassamento .
In particolare essi determinano l? accorciamento del T1 con enhancement positivo dei tessuti nei quali diffondono .
Lo ione gadolinio libero ? altamente tossico e per annullare tale effetto ,senza modificarne sostanzialmente le propriet? paramagnetiche , per gli scambi energetici alla base delle modificazioni dei tempi di rilassamento T1 e T2 , vengono utilizzati chelanti in grado di legare lo ione di gadolinio e garantire la stabilit? della molecola evitando il rilascio nell?organismo di GdO3+ liberi.
In base alla struttura del chelante i composti di Gadolinio vengono classificati in due categorie : a struttura ciclica ed a struttura lineare.
Numerosi studi hanno suggerito che la transmetallazione ovvero la rottura del legame tra lo ione di gadolinio (GdO3+) ed il ligante o chelato occorre con maggiore probabilit? con gli agenti a struttura lineare rispetto a quelli con struttura ciclica .
Per evitare che questa dissociazione sia causa di possibile rilascio di Gd libero, gli agenti di contrasto a struttura lineare presentano in generale , nella formulazione finale , un eccesso di ligante libero o di Ca2+.
La Gadodiamide presenta la pi? alta proporzione di Ca2+ ; il Gadoterate meglumina e il Gadobenate dimeglumine non presentano ?aggiunte?.
Nella formulazione finale del farmaco , infine, le componenti acide vengono salificate con dimeglumina o con Sali di Na2+ o di Ca2+ ed in dipendenza della carica molecolare , ?analogamente? a quanto avviene per i mdc iodati , vengono pertanto classificati in composti ionici e non ionici . (Tab II)
Tab II Agenti di Gadolinio : struttura e carica
Ac. gadopentatetico Gd- DTPALineare ionico DTPA libero 0.2% (1mmol/L) Magnevist?
gadodiamide Gd-DTPA- BMALineare non ionico Ca-DTPA-BMA SALE Na 5% (25 mmol/L) Omniscan?
Ac. gadoterico Gd-DOTAmacrociclo ionico NO Dotarem?
gadoteridolo Gd- HP-DO3Amacrociclo non ionico [Ca-HP-D03A]2 sale Ca 0.1% (1mmol/L) ProHance?
Ac. gadobenico Gd BOPTALineare ionico NO MultiHance?
gadobutrolo Gd DO3A butriolMacrociclo non ionico Ca-BT-DO3A Na sale ( 1 mmol ) Gadovist?
Ac.gadoxetico Gd EOB DTPALineare ionico CaEOB-DTPA sale trisodico concentrazione (valore non riportato ) Primovist?
Gadofosveset Gd fosvesetLineare ionico Vasovist?
Gadoversetamide Gd-DTPA-BMEALineare non ionico OptiMARK?
Oltre che per struttura del ligante e carica molecolare , i 9 agenti di gadolinio differiscono tra loro per alcune propriet? chimico fisiche le pi? importanti delle quali riguardano la relassivit? molecolare, le costanti termodinamica, condizionale e cinetica, le modalit? di escrezione ed il legame con le proteine plasmatiche :
? La relassivit? molecolare descrive l?efficacia della molecola nel determinare una alterazione locale dei tempi di rilassamento T1 e T2 e, dunque, l?efficacia come mezzo di contrasto. Tale aspetto pu? influenzare la scelta di dosaggi pi? bassi per ottenere un analogo effetto di ehancement. L?acido gadobenico ed il gadofosveset , quest?ultimo per l?elevato legame con le proteine, presentano i valori pi? elevati di relassivit?.
? Le costanti termodinamiche ( costante condizionale K? e costante di stabilit? cinetica ) descrivono l?affinit? del chelante per il gadolinio , in sostanza la capacit? del chelante a tenere legato lo ione gadolinio .
La costante condizionale K? descrive l?affinit? in ambiente acquoso ad un determinato pH; la costante di stabilit? cinetica descrive l?emivita del legame tra gadolinio e chelante in ambiente fortemente acido (pH=1), ovvero il tempo nel quale si verifica la dissociazione di met? dei complessi gadolinio-chelante.Valori elevati delle costanti di stabilit? implicano una maggiore stabilit? del prodotto ovvero un minore rilascio di GdO3+ libero .L?acido gadoterico presenta pi? alti valori di costanti termodinamiche sebbene vada sottolineato che la misura delle costanti di stabilit? ? ottenuta in vitro e non sono attualmente disponibili valutazioni in vivo, in particolare, nei pazienti con insufficienza renale.
? Eliminazione del mezzo di contrasto : gli agenti di gadolinio , analogamente ai mdc iodati , sono mdc extracellulari che, dopo una velocissima fase intravascolare , diffondono nello spazio extracellulare per essere successivamente eliminati dall?organismo attraverso l?emuntorio renale.
L?acido gadoxetico e l?acido gadobenico presentano anche una quota di escrezione attraverso l?emuntorio biliare, rispettivamente del 40-50% e del 3-5%. Questa caratteristica ha implicazioni per la scelta del mezzo di contrasto in funzione delle diverse applicazioni ed indicazioni cliniche approvate per la riduzione del rischio del fenomeno di transmetallazione nel paziente con ridotta funzionalit? renale .La possibilit? infatti di poter essere eliminati anche attraverso l?emuntorio biliare accelera la clearance globale con minor rischio di rilascio di ioni liberi di gadolinio.
Indicazioni dei mezzi di contrasto paramagnetici
Le indicazioni principali per l?utilizzo dei mezzi di contrasto paramagnetici , utilizzati per l? imaging del sistema nervoso centrale e del corpo sono indirizzate a migliorare la :
? identificazione di alterazioni vascolari
? identificazione di lesione in virt? dell?incremento di contrasto che si viene a determinare tra tessuto normale/patologico :
? caratterizzazione di lesione mediante studio della perfusione parenchimale
In Tabella III sono riportate le indicazioni cliniche approvate , ad oggi , per ciascun composto di Gadolinio.
Tab III Agenti di Gadolinio : indicazioni cliniche approvate
Gadopentate dimeglumine (Magnevist?) SNC?Body- Angio RM
Gadodiamide ( Omniscan? ) SNC? Body-Angio RM
Gadoterato meglumina ( Dotarem? ) SNC? Body-Angio RM
Gadoteridolo ( ProHance? ) SNC ? Body
Gadobenato dimeglumina ( MultiHance?) SNC-Fegato
Gadobutrolo ( Gadovist? ) SNC-Angio RM-Fegato-Rene
Gadoversetamide ( OptiMARK?) SNC-Fegato
Gadoxetico di sodio(Primovist?) (EOVIST?) Fegato
Gadofosveset trisodico ( Vasovist? )* Angio RM
* Agente di contrasto blood pool, con minima e tardiva diffusione extra-vascolare.
Effetti collaterali e controindicazioni
I composti a base di Gadolinio , come si ? detto, possono essere distinti in base alle loro propriet? fisico chimiche (osmolalit?, viscosit?, etc.) ed alla loro stabilit? e suscettibilit? alla dissociazione ma non in termini di incidenza o tipo di reazioni avverse .
In sintesi :
? sebbene dotati di elevato profilo di sicurezza le reazioni avverse possono tuttavia registrarsi e l? incidenza di reazioni anafilattoidi ? 4 volte pi? frequente in pazienti con accertata ipersensibilit? ma pi? bassa rispetto ai mdc iodati ( 2.6 vs 6.8% ) ;
? non ? stata dimostrata dose-dipendenza delle reazioni ;
? nei dipartimenti di Radiologia non viene adottata una ?politica? uniforme per la prevenzione ; con un modello comportamentale estremamente variegato;
? non vi ? alcun ? consensus ? sull?uso dei corticosteroidi ma andrebbe considerata una premedicazione in pz con precedente reazione moderata o severa a mdc iodati ( reazioni a Gd 2.3 ? 3.7 volte pi? frequente .) ;
? in media non viene registrato su referto o cartella clinica circa il 41% delle reazioni avverse(!!).
Inoltre tutti i composti a base di Gd devono essere usati solo dopo attenta valutazione al di sotto dei 2 anni di et? , a prescindere dal GFR , in quanto la maturazione renale ? incompleta.
In generale, i mezzi di contrasto paramagnetici non devono essere utilizzati in gravidanza se non in caso di assoluta necessit? o dopo attenta valutazione rischio / beneficio e , comunque se de l caso , devono essere preferiti i complessi pi? stabili.
Nella paziente in allattamento al seno questo deve essere interrotto prima della somministrazione e non deve essere ripreso , dopo la somministrazione , per un periodo che differisce per i diversi composti di Gadolinio.
In Tab IV sono riassunte le caratteristiche chimico fisiche , le indicazioni e le controindicazioni dei diversi composti a base di gadolinio.
Fibrosi Sistemica Nefrogenica
La Fibrosi Sistemica Nefrogenica (NSF ), anche conosciuta come Dermopatia Nefrogenica Fibrosante (NFD ) ,? una rara malattia sistemica con principali manifestazioni visibili a carico della cute.
La NFD ( o NSF Nephrogenic sysemic fibrosis ) ? una patologia sistemica fibrotizzante simile alla sclerodermia evidenziata a tutt?oggi solo in pazienti con funzione renale gravemente compromessa (GFR<30ml/mn) o pazienti in emodialisi o dialisi peritoneale o gi? trapiantati di rene o in attesa di trapianto epatico.Non risultano essere stati stati segnalati casi di NFD in pazienti con FG > 60 ml/mn.
Identificata per la prima volta nel 1997 e descritta da Cowper solo all?inizio del 2006 ? stata ipotizzata una correlazione tra l?NSF ed i mezzi di contrasto contenenti Gadolinio. Non ? stata dimostrata predisposizione razziale n? prevalenza per il sesso (M/F - 9/5 ultimi casi); l?et? dei pazienti ? variabile dai 8-87 aa (et? media - 46.4)
L?insorgenza della NSF non ? correlata con la durata della IR e pu? insorgere in fase precoce o molto tempo dopo .
La causa della malattia ? sconosciuta e non sono state dimostrate basi genetiche .
La variabilit? del tempo di insorgenza dall?esposizione al mdc (chelato del Gd) ? molto ampia, da alcuni giorni a diversi mesi ( in alcune casistiche ? riportata variare da 2 a 2395 gg. dall?esposizione all?agente di contrasto).
Sono state dimostrate condizioni che sono legate con maggior frequenza alla NSF quali anormalit? della coagulazione e TVP, recente intervento chirurgico (vascolare, revisione di fistola artero-venosa , angioplastica) , precedente episodio trombotico (2 settimane prima dell?inizio dei segni cutanei), ipoalbuminemia, proteinuria, anemia, acidosi metabolica, diabete, terapia con eritropoietina, alti valori di ferritina e paratormone (PTH) . Comunque il ruolo di possibili co-fattori non ? stato , al momento , scientificamente dimostrato.
In circa il 5% dei pazienti la malattia ha un decorso molto rapido e progressivo, qualche volta con esito fatale.
Simile alla sclerodermia e alla fascite eosinofila clinicamente e alla scleromixedema istologicamente (formazione di tessuto connettivo nella cute e piani profondi), i primi segni della malattia sono rappresentati dalla comparsa sulla pelle di chiazze rosse o brune o di papule. La pelle degli arti e qualche volta del tronco, si presenta ispessita e legnosa al tatto con aspetto a una buccia d?arancia. I pazienti possono avvertire bruciore, prurito o acute fitte di dolore nelle zone colpite; le mani e piedi possono gonfiarsi e possono comparire lesioni a forma di vesciche.In molti casi l?ispessimento della pelle e l?interessamento dei muscoli e delle fasce impedisce i movimenti delle articolazioni con la possibilit? di contratture con incapacit? ad allungare le articolazioni fino all?immobilit?.La malattia pu? coinvolgere altri organi e apparati in particolare polmoni, fegato, pericardio, pleura, muscoli, cuore.
La diagnosi della malattia ? clinica ma la conferma avviene attraverso lo studio istopatologico dalla biopsia cutanea. Le principali caratteristiche sono costituite dal alterazioni nello strato del derma con prominenti ponti di collagene, incremento del numero di cellule simil fibroblasti e di CD34+, macrofagi, cellule dendritiche, mucina, incremento della angiogenesi.
Per quanto recentemente siano stati descritti alcuni casi di NSF insorti in pazienti con IR senza esposizione a Gd con nuovi interrogativi quindi sul reale ruolo del Gd come trigger della malattia , si segnala che ? stato riportato il riscontro di Gd nei tessuti di pazienti affetti da NSF .
? Stratificazione dei pazienti a rischio
Per la stretta correlazione tra NSF ed IR , come norma prudenziale , si ? definito che
- la creatininemia va richiesta a tutti i pazienti , indipendentemente dall?inquadramento clinico-anamnestico , sottoposti a procedure con mdc: il valore non deve essere antecedente alle due settimane. Il riferimento pi? semplice per misurare la funzione renale ? la determinazione del filtrato glomerulare che , nell?adulto , ? indicativamente di 90-120 millilitri/minuto. Si utilizza come sostanza di riferimento la creatinina , sostanza fisiologicamente prodotta dai muscoli ed eliminata dai reni. I valori normali nel sangue , nell?adulto , sono inferiori a1.1 mg/dL nell?uomo e 0.9 nella donna ed aumentano in caso di danno renale. In pratica si considera il valore della clearance della creatinina come corrispondente a quello del filtrato glomerulare. Il calcolo diretto espresso in ml/min viene fatto tenendo conto della concentrazione della creatinina nelle urine e nel sangue e della diuresi/minuti ( in genere calcolata sulla raccolta delle urine di 24 ore )secondo la formula U (creatinina urinaria)/P (creatinina plasmatica) x la diuresi/minuti(1440 nel caso delle 24h). In alternativa alla complessa e non routinaria metodica che richiede la raccolta delle urine, una stima della clearance della creatinina viene ottenuta facilmente con formule matematiche che si basano sul valore della creatininemia e sui dati anagrafici e fisici del paziente ( si parla in questo caso di clearance stimata della creatinina ). Poich? la creatininemia risente dell?et? e della taglia fisica ( es. : una donna anziana di piccola corporatura pu? avere una creatininemia apparentemente nella norma ma in realt? un filtrato glomerulare notevolmente ridotto ) , ? determinante la valutazione quanto pi? precisa del filtrato glomerulare o GFR ( Glomerular Filtration Rate ).Quindi non bisogna riferirsi esclusivamente alla creatininemia ma al calcolo stimato del GFR : tra le formule proposte quelle di Cockcroft e Gault e del MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) sono attualmente quelle pi? in uso.
La formula sec. Cockcroft ? pi? semplice e richiede una calcolatrice tascabile , ma ? senza dubbio meno attendibile .
L?equazione MDRD ? pi? complessa ma facilmente ricavabile da un formato excel predisposto ( allegato ) ed ? ritenuta senz?altro pi? precisa.
Metodi di valutazione del filtrato glomerulare
? Formula di Cockroft-Gault
[140-et? (anni)] x peso (kg)
72 x Creatinina (mg/dl)
? Formula MDRD abbreviata
186.3 x SCr-1.154 x et?-0.203 x (0.742 se donna) x (1.21 se di razza negra)
La microalbuminuria in rapporto alla creatininuria serve nelle classificazioni internazionali per identificare i pazienti allo stadio 1 ( GFR> 90ml/mn) o 2 ( GFR 60-90 ml/mn) di IR cronica , in cui il GFR ? in apparenza normale o ai limiti inferiori , ma vi ? il segno di un danno renale iniziale.Non appare essere esame da richiedere routinariamente in riferimento all?effettuazione di procedure con mdc , poich? come detto il GFR non ? ancora di regola severamente compromesso.
La nota dell?AIFA del 26.6.07 segnala che ? tutti i pazienti , in particolare quelli di et? superiore ai 65 anni , devono essere sottoposti a screening per la presenza di disfunzione renale , attraverso la raccolta dell?anamnesi e/o l?esecuzione di esami di laboratorio ?. Si ritiene che la discriminante non sia l?et?, ma una corretta stadiazione del filtrato glomerulare, anche se ? vero che dopo i 40 aa vi ? un declino fisiologico della funzione renale nella misura di 0.8-1 ml/mn/anno.
Calcolato il GFR o VFG di un singolo paziente, si confronta con i valori considerati normali per et? e sesso ( Tabella V)
Tabella V
Valori normali di VFG per et? e sesso
Et? Uomo(VFG ml/min/1.73mq) Donna(VFG ml/min/1.73mq)
20-29 128 (102-154) 118 (94-142)
30-39 116 (93-139) 100 (86-128)
40-49 105 (84-126) 97 (78-116)
50-59 93 (74-112) 86 (60-103)
60-69 93 (74-112) 75 (60-90)
70-79 70 (56-84) 64 (51-77)
80-89 58 (46-70) 53 (42-64)
Da: National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease. Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002:39(Suppl 1):S57
L?IRC ? una patologia caratterizzata dalla riduzione graduale e irreversibile della funzionalit? renale. Il grado della compromissione renale ? inversamente proporzionale al numero residuo di nefroni funzionanti , per cui l?IRC viene classificata in 5 stadi.
? Stadio 1 VFG >90 ml/mn
? Stadio 2 VFG 60-89 ml/mn
? Stadio 3 VFG 30-59 ml/mn
? Stadio 4 VFG 15-29 ml/mn
? Stadio 5 VFG < 15 ml/mn
Per quanto riguarda l?et? pediatrica , la formula di Schwartz per il calcolo del GFR ? universalmente accettata.
Metodi di valutazione del filtrato glomerulare in et? pediatrica
? Formula di Schwartz
Lunghezza (cm) x K/Creatinina serica
K = 0.33 prematuri
0.45 nati a termine < 1 anno
0.5 > 1 anno < 2 anni
0.55 > 2 < 13 anni
Tabella VI
Valori normali di VFG o GFR in et? pediatricaEt? (sesso) Formula di Schwartz Valori medi GFR ? DS mL/min/1.73m2
1 settimana (maschi e femmine) GFR=0.33x(lunghezza/SCr) in pretermine 40.6?14.8
GFR=0.45x(Lunghezza/SCr) in nati a termine
2-8 settimane (maschi e femmine) GFR=0.45x(lunghezza/SCr) 65.8?24.8
>8 settimane (maschi e femmine) GFR=0.45x (lunghezza/SCr) 95.7?21.7
2-12 anni (maschi e femmine) GFR=0.55 x(lunghezza /SCr) 133.0?27.0
DS: deviazione standard; SCr: creatininemia in mg/dL.Da: National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease. Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002:39(Suppl 1):S1-S266.
Conclusioni (Tab. VII)
Nel ribadire e sottolineare che l?indicazione e la giustificazione all?impiego di agenti di contrasto in RM sono di competenza del medico radiologo , resta assolutamente indispensabile un preciso inquadramento clinico-anamnestico che vede coinvolto anche il medico curante/prescrivente al fine della scelta delle metodologia di studio pi? idonea per il singolo paziente.
Il medico radiologo deve essere a conoscenza delle caratteristiche di tutti gli agenti di contrasto in commercio, ivi comprese le indicazioni,le controindicazioni,i rischi e la posologia consigliata per ognuno. Solo cos? lo specialista radiologo potr? e dovr? individuare,laddove dopo l?esame RM basale ne ravveda la necessit?,l?agente di contrasto pi? idoneo per il singolo caso clinico che, comunque,va impiegato alla dose pi? bassa possibile e compatibile con le esigenze diagnostiche.La relazione tra agenti di contrasto a base di Gd e NSF ? segnalata anche nei dati pi? recenti della Letteratura dose related .
Ribadendo ancora una volta la necessit? del rispetto delle norme concordate da SIRM e SIAARTI nel 2004 per l?uso dei mezzi di contrasto ( esiste comunque anche per gli agenti di contrasto a base di gadolinio il rischio generico di ipersensibilit? ), in tema di NSF, emerge dalla Letteratura, che in pazienti con funzione renale gravemente compromessa (stadi 4-5 di IR) il rischio di sviluppare questa malattia, oggi segnalata in correlazione solo con alcuni composti di Gd , consiglia in concreto cautela con tutti gli agenti di contrasto a base di Gd. L?incidenza, e quindi il rischio , di sviluppare questa malattia non appare essere uguale per tutti gli agenti a base di Gd.
Questo concetto ? stato recentemente richiamato dalla U.S. Food and Drug Administration che ha precisato che esiste ? the potential for NSF to develop following administration of any currently approved gadolinium-based agent ? e che ? opportuno ? screen all patients for renal dysfunction by obtaining a history and/or laboratori tests ?. Pertanto su parere della Societ? Italiana di Nefrologia , come norma prudenziale , si ritiene opportuna la valutazione della creatininemia e del GFR , con la formula proposta, per tutti i pazienti prima della somministrazione dell?agente di contrasto. Il valore non deve essere antecedente alla due settimane, a meno del sopravvenire di significativi cambiamenti dello stato clinico del paziente. Tale orientamento non risulta essere in sintonia con quanto editato dall?ESUR che, per alcuni agenti di contrasto , non ritiene mandatory la valutazione di questi valori. Questo modello operativo viene proposto anche sulla base del fatto che, al momento, le segnalazioni di NSF, come anche la patogenesi ed il preciso nesso causale della stessa, non appaiono essere definite. D?altro canto , si ribadisce che responsabilit? del medico radiologo e del clinico prescrivente ? quella di identificare i pazienti a rischio, cosa questa che viene soddisfatta attraverso e l?inquadramento clinico-anamnestico e attraverso un profilo diagnostico laboratoristico semplice, rapido ed economico. L?estrema semplicit? della formula proposta consente una immediata stratificazione del paziente sulla base di un valore (creatininemia) che la quasi totalit? dei pazienti presenta. Si ribadisce che nei soggetti con GFR nei limiti della norma, l?emivita plasmatica dell?agente di contrasto ? all?incirca di 1.5 h. Nei soggetti con IR, l?emivita progressivamente si prolunga in parallelo con l?aggravarsi del grado di IR. L?escrezione ritardata, pertanto, aumenta ? il rischio? di effetti biologici indesiderati: risulta quindi determinante una indicazione clinica assoluta all?uso del mdc e la scelta del pi? idoneo per il singolo caso clinico.
Sempre in tema di norma prudenziale, si ritiene non opportuna , a meno di attenta valutazione del parametro rischio/beneficio per il singolo caso clinico, la ripetizione di esami RM con agente di contrasto prima di una settimana.
Logicamente, anche per l?uso di questi agenti di contrasto, appare necessaria una corretta informativa al paziente, anche in tema di NSF , per la raccolta del consenso, segnalando inoltre quelle che possono essere le iniziali manifestazioni della NSF: raccolta del consenso che ? opportuna in forma scritta.
La refertazione degli esami RM deve seguire quelle che sono le normative di base , segnalando oltre che i dati identificativi ed anagrafici del paziente, il quesito clinico e, nel caso di impiego di mdc , il preparato usato e la dose impiegata.
Per quanto riguarda le procedure post-somministrazione , al di l? di un generica norma prudenziale che consiglia una osservazione del paziente per almeno 30? dopo il completamento dell?esame , esistono pareri non univoci in tema di dialisi e di idratazione.
Al momento, non risulta alcuna efficacia scientificamente documentata della dialisi come prevenzione dalla NSF. Pertanto, pur considerando che questi mdc vengono rimossi mediante la dialisi, sulla base delle possibili complicanze di questa procedura, non si ritiene opportuna la dialisi di routine in tutti i pazienti, mentre in pazienti gi? dializzati si pu? suggerire l?effettuazione del trattamento dialitico prima possibile, con la successiva ripresa del ritmo dialitico abituale. Nel paziente con IR acuta, in cui l?esame RM con mdc risulti essere indispensabile ai fini clinici, l?esecuzione del trattamento dialitico ? motivata pi? dalle esigenze cliniche che radiologiche.
Anche in tema di idratazione i pareri non appaiono univoci : l?idratazione con bicarbonato di sodio ? pi? efficace rispetto a quella con 0.9% di NaCl, anche in considerazione del possibile coinvolgimento dell?acidosi metabolica come co-fattore scatenante la NSF.
Le istruzioni all?uso riportate nella Tabella VII sono state elaborate sulla base dei dati disponibili dalla Letteratura: resta logicamente inteso che, trattandosi di materia complessa ed in itinere ? segnalazioni di nuovi casi da organi ufficiali e non ufficiali ? ? opportuno che il medico radiologo presti particolare attenzione ad un continuo e periodico aggiornamento sul tema anche con il concreto supporto dell?Industria, mediante la sollecita ed obiettiva segnalazione di eventuali ed incontrovertibili casi di NSF da agenti di contrasto a base di Gd. E si precisa altres? l?obbligo di segnalazione, secondo le normative vigenti, di ogni eventuale reazione avversa.
In conclusione , quindi , emerge chiaramente che una serie di agenti di contrasto di ampia diffusione ha dimostrato un possibile legame con la comparsa di una malattia gravemente invalidante , in particolari situazioni cliniche, in primis l'insufficienza renale severa e con il possibile concorso di una serie di cofattori. Tutto ci? determina la necessit? di una particolare attenzione nell?utilizzo anche di questi farmaci, evitando logicamente l'uso inappropriato, dosi eccessive e selezionando di volta in volta, tra i molti disponibili, l'agente di contrasto con le caratteristiche pi? appropriate , sempre previo il pi? corretto inquadramento clinico-anamnestico.
Tabella VII
FIBROSI NEFROGENICA SISTEMICA (FNS):
Istruzioni all?uso degli agenti di contrasto a base di Gd
DEFINIZIONE Severa reazione tissutale di tipo fibrotico correlata all?uso di alcuni mezzi di contrasto a base di gadolinio
CARATTERISTICHE CLINICHE ? Esordio variabile (1/2gg-1 anno)? Stadio iniziale:piccole papule rossastre dolenti e pruriginose a livello degli arti? Progressione: lesioni fibrotiche a livello della cute, sottocute e talvolta in corrispondenza di organi (polmoni,muscoli,fegato,cuore)? Fatale in circa il 5% dei casi
COFATTORI DI RISCHIO (ipotetici) ? Pregressa reazione allergica a mezzi di contrasto? Chirurgia ?maggiore? e vascolare ? Grave sepsi? Episodi trombotici pregressi? Diabete, terapie con eritropoietina, assunzione farmaci nefrotossici, recente somministrazione mezzi di contrasto a base di gadolinio
DOSAGGIO DELLA CREATININA SERICA E CALCOLO GFR Necessario in tutti i pazienti che debbano sottoporsi a esame di RM con Gd
RIDUZIONE DEL RISCHIO DI FNS IN PZ ?A RISCHIO? ? Impiego della pi? bassa dose di mdc possibile? Scelta del mdc pi? idoneo per il singolo caso clinico ? Intervallo di almeno 1 settimana tra 2 esami RM con Gd (tranne che in casi di assoluta esigenza clinica)
INDAGINI RADIOGRAFICHE Non utilizzare mezzi di contrasto a base di Gd per indagini radiografiche (angiografia, TC)
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